财新传媒
环科 > 要闻 > 正文

引发争议的子宫移植手术,到底有哪些风险?

2019年01月30日 08:28 来源于 财新网
可以听文章啦!
2019年1月20日,中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿诞生
子宫移植技术包含了两项关键技术,子宫移植和胚胎移植(IVF-ET)。其中,胚胎移植技术目前已经非常成熟,前者却仍在发展的初期,并在伦理方面引起了极大的争议。图/视觉中国

  作品来源:《知识分子》

  编者按:2019年1月20日,中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿诞生。子宫移植技术的应用受到了广泛的讨论,从技术到伦理。本文从子宫移植技术的技术风险、伦理挑战和法律保证等方面进行了讨论。

  撰文丨于博

  责编 | 玉 宝 陈晓雪

  据新华社报道,2019年1月20日,中国首例子宫移植并胚胎移植出生的婴儿(“添宫婴儿”),在空军军医大学西京医院诞生。

  短短一句话,包含了两项关键技术,子宫移植和胚胎移植(IVF-ET)。其中,胚胎移植技术目前已经非常成熟,前者却仍在发展的初期,并在伦理方面引起了极大的争议。

全球子宫移植技术的应用

  添宫婴儿的进展,源于人类对移植技术、缺血再灌注损伤及免疫排斥机制等方面的研究。在前期,各国科学家开展了多项子宫移植动物实验,实验动物包括啮齿类(小鼠、大鼠、兔)、大型家畜(羊、猪)和非人类灵长类动物。

  中国的这一案例可以追溯到2015年。时年22岁患有MRKH综合征(苗勒管发育不全)的杨华(化名)接受了43岁母亲的子宫移植,移植后子宫顺利存活。2018年6月,杨华接受了胚胎移植,终于在今年1月份剖宫产生下了一名健康的婴儿。

  MRKH综合征患者是子宫移植手术的主要对象。目前,全世界范围内一共有24例被报告的人体子宫移植的案例,其中有22例接受子宫移植者为MRKH综合征患者(表1)。

表1 人类子宫移植技术现状

823
全球子宫移植成功14例,诞生添宫婴儿8例。

  子宫移植的适应症主要有:MRKH综合征、单角子宫、双角子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌、子宫内膜癌、宫腔粘连等 [1]。之前此类患者只能通过收养或者代孕获得儿女。收养系非遗传学后代;而代孕技术与我国的伦理规范相违背,我国法律明令禁止各级医院实施代孕技术 [2]。

宫移植的风险

  子宫移植作为一种新兴的器官移植技术,对于子宫性不孕女性及其家庭带来的收益是显而易见的,但同时也有相应的风险。

  供体的选择及供体手术风险。相较于肾脏、肝脏、心脏等器官移植来说,子宫的免疫排斥反应相对较弱。目前已进行的子宫移植,供体大多来自于受体的母亲或其他亲属,相较于其它种类的器官移植,供体的选择更加容易。对供体实施的子宫切除术在临床上是一项常规手术,但切除一个健康的子宫,往往使得供体对于手术风险难易接受,如可能会出现大出血、感染、周围脏器如输尿管、肠管、膀胱的损伤等。

  子宫移植受体的手术风险。目前的子宫移植往往采用子宫静脉-髂外静脉,子宫动脉(髂内动脉)-髂外动脉吻合技术。由于子宫位于盆腔深处,子宫周围存在输尿管、膀胱、肠管、神经、髂血管等重要组织器官,并且子宫动静脉血管纤细、迂曲,因此供体子宫的切取,移植子宫血管的选取、切取和吻合都存在一定的困难。同时由于移植子宫后供给血管纤细,加之血管吻合导致子宫血管进一步变细,可能会导致妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等问题。

823
子宫移植血管吻合

  免疫排斥反应以及免疫抑制药物。正常的妊娠为免疫耐受状态。对于器官移植后妊娠,一方面,妊娠特有的免疫耐受状态有利于移植后器官存活,另一方面,胎儿抗原又可能引起移植器官的排斥。实体器官移植术后免疫抑制剂的调节在妊娠阶段必须贯穿始终,由于妊娠期生理上的改变,剂量需不断调整应避免毒副作用,其剂量应为最小有效剂量以减少药物对胎儿的不利影响。

  子宫移植是一种短暂性的同种异体移植。当受者符合妊娠条件并得到期望的子女数后,可切除子宫。因此,子宫移植术后服用免疫抑制药物只是一个暂时阶段,无需终生服用,这避免了免疫抑制药物的长期副作用。

  目前临床上主要的免疫抑制剂有糖皮质激素类、环孢素、他克莫司、雷帕霉素(西罗莫司)、霉酚酸酯、咪唑立宾、环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤等。美国食品与药物管理局(FDA)将移植术后常用药物分为ABC三类。A类药物对妊娠完全无害,但尚无此种药物。B类是那些有证据表明对人类妊娠无害的药物,如强的松。C类不能排除对人类妊娠有害。目前C类药物较多,主要有:环孢素、霉酚酸酯、雷帕霉素等。D类是那些有明确证据表明有害的药物,如硫唑嘌啉。

  移植子宫后需要检测免疫排斥反应,由于子宫缺少类似肝功、肾功等敏感的术后指标,不存在典型的免疫排斥症状。这样往往难易有效及时地监测移植子官的免疫状态。近期的一些研究提示,免疫抑制剂并不是致畸的主要因素 [5,6]。目前移植子宫所孕育的8个婴儿,母亲在孕期均接受了免疫抑制治疗,胎儿出生后未见畸形。

  围手术期及围产期的心理干预。子宫移植手术由于涉及到血管吻合技术以及离体器官灌洗,手术时间较长,导致相应的麻醉、出血、感染的风险相应增加。术中可能由于大出血而不得不中止手术,术后因感染、血栓形成等原因而不得已移除子宫。面对这些风险,子宫性不孕的女性不仅需要经历身体上的痛苦,也会产生心理上的落差。因此需要术前充分的风险知情,术后细心护理和心理疏导。子宫移植后保证其存活仅仅是第一步,随后的胚胎移植、产前检查、分娩以及长期服用免疫抑制药物都会有相应的健康风险。

伦理挑战及法律保障

  子宫移植作为目前治疗子宫性不孕唯一且可行的方法,在临床上有很大的潜能。这一技术的开展得益于血管外科、辅助生殖技术、器官移植等领域的进展。子宫移植可以使妇女成为遗传和生理上的母亲,有助于促进亲子情感的建立。这一技术相较代孕伦理争议较小,同时卵子、精子分别来自夫妻双方,孕育的婴儿从遗传及伦理上均属于夫妻二人。

  随着世界范围内人类子宫移植的逐步开展,公众对于子宫移植的接受度逐渐增加。据调查,在允许代孕的英国,绝大多数受调查的妇女倾向于子宫移植而不是妊娠代孕和收养。在瑞典的调查表明,育龄妇女逐步认同子宫移植。最近在日本进行的一项大型调查显示,与妊娠代孕相比,子宫移植的接受度提高了一倍 [4]。在美国的调查结果类似。

  子宫因素的不孕在育龄女性中的发生率是1/500,占女性不孕症病因的3%-5% [3] 。2014年人口普查时,我国15-49岁的总育龄女性为3.83亿;按比例其中约有76万女性受到子宫因素不孕的困扰。在这种情况下,子宫移植为这类患者获得亲生后代提供了合法的方法。

  不可否认,子宫移植的伦理规范在国内还基本空白。目前需要加强对这一技术的伦理审查,逐步规范程序。同时也要借鉴国外的法律和伦理经验,以保障供体和受体的权益。

  作者简介:于博为北京大学医学部博士研究生,北医三院妇产科住院医师。

  参考文献:

  1. Ber R. Ethical issues in gestational surrogacy. Theor Med Bioeth, 2000,21(2):153-169.

  2. Hanafy A et al. Uterine transplantation: one human case followed by a decade of experimental research in animal models. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2011,51(3):199-203.

  3. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril, 2008,89(1):1-16.

  4. Nobuhiko Suganuma et al. Uterus transplantation: Toward clinical application in Japan. Reprod Med Biol. 2017Oct; 16(4): 305–313.

  5. Bar J et al. Is immune suppression therapy in renal allograft recipients teratogenic? A single-center experience. Am J Med Genet A. 2003 Jan 1;116A(1):31-6.

  6. Gutiérrez MJ et al. Pregnancy in renal transplant recipients. Transplant Proc. 2005 Nov; 37(9): 3721-2.

  《知识分子》是由饶毅、鲁白、谢宇三位学者创办的移动新媒体平台,致力于关注科学、人文、思想

知识分子

责任编辑:冯禹丁 | 版面编辑:吴秋晗
财新私房课
好课推荐
财新微信


热词推荐
奥凯航空 五大战区 中央军事委员会 东北特钢集团 通货紧缩 马里 数字货币 二胎政策 版税率 齐泽克 中国企业500强 tpp bdi 华兴资本 中央委员