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桑吉之死:一场引发刑事诉讼的实验室事故

2019年01月03日 10:18 来源于 财新网
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导致桑吉不幸离世的,是一系列不规范操作
西哈巴诺·桑吉。十年前,23岁的桑吉因实验室事故去世。图源于知识分子微信公众号

  作品来源:《知识分子》(http://www.zhishifenzi.com/

  撰文 | 蒋海宇

  责编 | 陈晓雪

  十年前的那个冬天,当西哈巴诺·桑吉(Sheharbano Sangji)走进分子科学楼4211实验室时,初入新校园的兴奋可能还未消去。

  她刚从位于克莱蒙特市的波莫纳学院毕业,十月中旬加入加州大学洛杉矶分校(UCLA)帕特里克·哈兰(Patrick Harran)教授的实验室,担任他的研究助理。哈兰教授年轻有为,在2008年7月,即将过三十八岁生日时,被UCLA聘为D. J. & J. M. Cram基金教授,从德州大学搬到洛杉矶,手握320万美元启动经费。

  对于师徒两人,洛杉矶都是人生新阶段的开始。然而,一系列回头想起来甚至有些愚蠢的疏忽,让徒弟丢了性命;而师傅和学校,则因违反实验室安全条例,遭到刑事指控。诉讼长达六年之久,直到今年九月结案。

焰火

  桑吉并不是没有用过叔丁基锂。2008年的10月17日,桑吉刚到实验室不久,和叔丁基锂打过三次交道的博士后保罗·赫尔利(Paul Hurley)就教过她怎么使用。桑吉和赫尔利一同完成了哈兰教授交给他们的任务:将溴乙烯和浓度为1.7摩尔/升的叔丁基锂戊烷溶液混合,获得乙烯基锂,另一位教授之后要用到的化学物质。这次实验共用到53毫升叔丁基锂。

  用过叔丁基锂的人都会对它保持敬畏。它不光遇到空气就会自燃,而且在潮湿的环境下会产生极易燃的气体。因此,叔丁基锂必须在惰性气氛下保存和使用。

  12月29日,桑吉要独自做同一个实验,不过试剂用量是之前的三倍。

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事故当天,桑吉写下的笔记显示,她正在制作乙烯基锂。来源:ACS Publication

  分配给桑吉的通风橱里挤满了各种实验仪器,桑吉不得不在通风橱的边缘完成操作。整个过程没有人在旁边看管。据记录,这是她成为化学工作者以来,第二次用叔丁基锂。

  下午一点左右,桑吉试图用一个容量仅60毫升的针管,从试剂容器中取出约53毫升的叔丁基锂。针管的针太短,只有五厘米,她得把试剂瓶倾斜一些才能够到试剂。可一倾斜,钳子就夹不稳试剂瓶。桑吉不得不一只手扶着试剂瓶,一只手用手指顶住针管的活塞。

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桑吉使用的针管。来源:UCLA

  快到针管尽头时,活塞开始松动。活塞脱离,试剂飞溅,桑吉着火。她没有穿防火实验衣(fire-resistant lab coat),人造纤维的毛衣很快燃起来,将她的上半身吞没。

  尽管紧急淋浴就在实验室里,惊慌的桑吉跑向了相反的方向。在实验室工作的一个博士后陈伟峰(音)听到一声尖叫,转过身去,看到正在燃烧的桑吉。他立即用他的白色实验服(形制与医生所穿的白色医师服类似,也俗称为“白大褂”,下文皆以白大褂称白色实验服)把桑吉裹了起来,企图扑灭火焰,可惜无济于事,大褂也开始燃烧。陈伟峰从水槽里舀水,泼在桑吉身上,才止住快要烧完的火焰。

  另一个闻声赶到的博士后丁辉(音)拨打了911,并找到在五楼工作的哈兰教授。回到实验室时,烧伤的桑吉坐在实验室的地板上,直到医护人员赶到。丁辉看到,桑吉的衣服几乎快被烧光,巨大的水泡在腹部和手部隆起 ,手部的皮肤像是和手分离开来。桑吉还有意识,向周围的人要水,问急救人员在哪,请别人给她的室友打电话。

  桑吉全身43%二级和三级烧伤,呼吸道也因暴露于叔丁基锂而受损。十八天后,在医院里不治身亡。

错误

  导致桑吉不幸离世的,是一系列不规范操作。

  桑吉用的针管容量太小。她用了一个60毫升的针管,来获取53毫升的液体。试剂厂家在技术文件中指明,在获取叔丁基锂这样的活泼物质时,针管容量需两倍于试剂的容量。原因很简单,你不希望活塞因为松动,从针管中抽出来。如果桑吉是用更大容量的针管,事故也许就不会发生。

  用的针头也太短。试剂厂家在技术文件中指明,获取叔丁基锂时,操作者需使用1-2英尺(约30-60厘米)的长针头。这么做,就是为了使试剂瓶竖直,夹稳,无需手扶。如果桑吉用了长针头,她就可以双手控制活塞,也许就不会失误将活塞抽出针管。

  事实上,最符合规范的做法是不用手抽动活塞,而是往试剂瓶内填充氮气,使试剂自动流入针管(如下图)。

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依靠氮气的压力来获取试剂。来源:Aldrich Technical Bulletin AL 134

  桑吉最大的失误在于没有穿防火实验衣,失去了最后一道防护。如果她穿上,至少能阻碍火势蔓延到易燃的化纤毛衣,伤势也许就不会那么严重。

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防火实验服。来源:Workrite

  当然,已经没有如果。桑吉已逝,留给活着的人一个无法回避的问题:为什么?

调查

  在勘察事故现场、采访目击者、阅读UCLA和哈兰教授提供的文件后,加州劳资关系部职业安全和健康分部(Cal/OSHA)于2009年12月给出这样一个意见:涉事雇主,包括UCLA和哈兰教授,没有提供与危险化学品相关的安全训练、没有及时纠正雇员的危险实验操作、没有要求雇员在操作危险试剂时穿戴必要的防护设备。

  在调查中,哈兰教授强调,虽然他没有给桑吉提供任何安全培训,但他要求博士后赫尔利在2008年10月为桑吉提供指导。可后来哈兰教授也承认说,他从未向赫尔利确认指导究竟有没有进行过。

  赫尔利对那次指导有些许印象,却记不起任何细节。事实上,赫尔利坦诚,自己平时就没按照试剂供应商提供的技术手册来操作实验。调查员在询问后发现,赫尔利的很多实验操作都与技术手册相悖。因此,他当然也不记得自己有教桑吉用最符合规范的方式获取试剂,即“氮气加压法”。

  其实连教授自己也不知道正确的操作规范。在向调查人员演示如何从试剂瓶中获取叔丁基锂时,他也是用的约1.5英寸(约4厘米)的短针头,而且没有采取“氮气加压法”。

  哈兰教授宣称说他每次看到桑吉时,她都穿着实验室白大褂。但事发当天,桑吉没有穿实验室大褂,更别说防火实验服。她也没有戴防火手套和呼吸保护设备。虽然目击者说桑吉当时戴着防护眼镜,调查人员却没有在现场找到眼镜。

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实验室大褂(lab coat)。来源:Medelita

  哈兰教授说自己一直是“鼓励”雇员穿实验室大褂的,但他手下的研究人员却都给出了相反的证词:在实验室工作的人常常不穿白大褂,桑吉也是如此。此外,他们还作证说哈兰教授一直都知道大家不怎么穿大褂,但他却没有采取任何纠正措施。

  而学校的纸质记录显示,桑吉可能从来就没有领过自己的白大褂。

  哈兰只是UCLA实验室安全问题的一个代表而已。调查发现,UCLA对安全的疏忽是系统性的。

  UCLA负责实验室安全的“环境、健康和安全部”一直清楚,在整个校园里,几乎所有实验室都有人不穿实验大褂和其他保护设备。该部门也一直知道项目负责人(principal investigator)对研究员是否穿戴保护设备听之任之。

  调查人员:“在此次时间前,你们对实验室人员不穿戴安全设备这个事情了解吗?”

  部门主任吉普森(James Gibson):“我们一直知道……(解决这个问题)需要整个大学的安全文化的改变。”

  环境、健康和安全部经理佩克(Bill Peck)则表示,他们部门只有向项目负责人提供安全建议的能力,却没有实际权力。虽然按惯例,项目负责人需在三十天以内满足该部门的要求,但这仅仅是惯例,而不是规则。

  除了相关规定的缺乏,调查还发现:在此次事件前,早至2007年,UCLA至少还发生了两起实验室事故,而学校没有上报有关部门。两次事故中,受伤的研究人员都没有穿大褂和其他保护设备。在已有两次先例的情况下,学校依然没有加强实验室安全的培训和管理。

诉讼

  加州职业安全及健康管理局(California Occupational Safety and Health Administration)认为调查显示出UCLA在安全方面的普遍问题,对其罚款31875美元。但这只是开始。

  2012年,洛杉矶地区检察官将加州大学系统和哈兰教授一同告上法庭,指控他们“有意违反安全条例”。这是美国司法史上第一次因实验室事故产生的刑事指控。如果罪名成立,哈兰将面临最高四年半的监禁,而加州大学系统则会被处以450万美元罚金。

  此诉讼引起了激烈的讨论。据《洛杉矶时报》(Los Angeles Times)报道,桑吉的姐姐纳文·桑吉(Naveen Sangji)说,指控不会让桑吉回来,但希望可以通过这些指控“保护其他年轻人的安全,保护他们的家庭不被摧毁”。

  UCLA主管法律事务的副校长(Vice Chancellor for Legal Affairs)认为桑吉女士已经有了化学学士学位,在实验室里有足够的经验,并选择不戴防护用具,因此错不在哈兰。哈兰和其律师也表达了相同观点。

  加州大学尔湾分校的瑞奇诺夫斯基(Scott Rychnovsky)教授也认为桑吉的经验足够丰富:“她本科时就在有机化学的主要期刊《有机化学通讯》上发表过至少一篇文章。她是经验丰富的化学家,我会毫不犹豫地请她来我的实验室工作。”

  然而,桑吉在本科学业中并没有接触过自燃物质。她在药物研发公司Azusa工作过三个月,但也未接触过这些危险试剂。

  一些化学家在自己的社交媒体或者博客中表示,哈兰实验室的现象在整个化学界非常普遍,如果不是哈兰实验室出事,也会有其他实验室出事。因此,此次事故不能转眼忘掉,一切照旧—— 整个化学共同体都需要加强安全意识。

  加州大学系统在被指控后,开始大规模加强实验室安全措施。一方面,UCLA开始购买防火实验大褂。另一方面,环境、健康和安全部开始强制要求项目负责人和研究员进行安全训练。UCLA也建立了一套机制“实验室危险检测工具”(LHAT)以全面评估实验室的安全,并跟踪实验室空间和人员变动。2012年,对实验的检查次数是2007年的四倍。同年,项目负责人和研究人员以线上或线下的形式,开展了两万多节安全课程。

  整个加州大学系统也开始重视实验室安全。旧金山分校的实验室工作者工会(UPTE Lab Worker Union)主要负责人尼诺·梅达(Nino Maida)说:“以前,大学要花差不多一年才去处理我们填写的安全投诉,现在好多了,他们告诉我说,‘尼诺,别填什么投诉了,给我们打个电话,我们会尽可能解决。’他们害怕了。”

  2012年,检方以加州大学进步喜人为由,取消对其指控。2014年,哈兰教授和检方达成诉讼交易:检方取消指控,哈兰支付10000美元罚金,参加800小时的社区服务,并不得在未来违反实验室安全条例。10000美元大概是哈兰两周的薪水,而800小时的服务主要包含给高中生上化学课。

  很多人认为这样的惩罚太过轻巧。“我很失望,但并不感到惊讶。”中西部化学品安全公司(Midwest Chemical Safety)负责人,《化学健康与安全》期刊编辑哈利·厄斯敦(Harry Elston)在接受《自然》采访时说。

  “惩罚比我预期的轻,”马萨诸塞州内蒂克实验室安全研究所(Laboratory Safety Institute in Natick)主席吉姆·考夫曼(Jim Kaufman)表示赞同厄斯敦的意见。 “但我希望这会传达一个信息:雇主如果不提供正确的安全监督是有代价的。”

  今年9月,法官认为哈兰满足之前和控方达成的诉讼交易,正式宣布结案。

  桑吉的家人则活在悲伤中,她的哥哥说:“桑吉由于哈兰的疏忽在痛苦中死去。我们为了一个公正的判决等了六年。这样轻巧的结果真是让人心痛。”直到今日,她的家人每周都回去墓地看望。姐姐的回忆里,桑吉总是那么有精神、元气、希望和野心,她恨一切不义,她想要改变世界,她错过了家人的毕业典礼、婚礼和出生日。

  感谢李云哲、杨士烑对本文的意见。

  参考资料:

  1. CalOSHA Investigation Report

  https://cen.acs.org/content/dam/cen/static/pdfs/Article_Assets/90/CalOSHA-report-UCLA.pdf

  2. UC system, UCLA professor charged in lab fire that killed staffer [Updated],

  https://latimesblogs.latimes.com/lanow/2011/12/charges-in-students-death.html

  3. https://dailytrojan.com/2013/09/09/ucla-professor-should-not-be-blamed-for-fire/

  4. http://chemjobber.blogspot.com/2011/12/ucla-and-prof-patrick-harran-to-face-3.html

  5. https://www.nature.com/news/chemist-reaches-agreement-with-prosecutors-over-lab-death-1.15444

  6. https://cen.acs.org/articles/90/i1/Charges-BroughtUCLA-lab-Death.html

  7. Death in the Lab, https://www.youtube.com/watch?v=MS6XaKhzV3Q

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责任编辑:冯禹丁 | 版面编辑:吴秋晗
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